סיווג תאונות ותקריות בטיחותיות ודיווח לגופי הבטיחות 7.0102

לקובץ PDF לחץ כאן

פקודות  מטכ''ל , 31  מאי  2000

7.0102    סיווג תאונות ותקריות בטיחותיות ודיווח לגופי הבטיחות

 

הגדרות

1. בפקודה זו:

א. "תאונה" - מקרה בו נגרמו פגיעה בלתי מכוונת בנפש או נזק בלתי מכוון לרכוש בשעת מלחמה או בשעת רגיעה.

ב. "תקרית בטיחותית" - אירוע שעלול היה להסתיים בתאונה ("כמעט ונפגע").

ג. "מאורע בטיחותי" - תאונה או תקרית בטיחותית.

ד. "חומרת הפגיעה" - רמת הפגיעה בגופו של אדם, בהתאם לממצא רפואי, כמפורט בסעיפים 16 עד 18 להלן.

ה. "גוף בטיחות" - כל אחד מאלה:

1) ח"א - מנהל הבטיחות וביקורת האיכות (להלן - מבק"א);

2) ח"י - ענף הבטיחות החילי;

3) מז"י - מבק"א יבשה;

4) אט"ל - מנהל הבטיחות;

5) מחלקת הבטיחות המטכ"לית (להלן מבט"ם).

ו. "פעילות צבאית" - כל פעילות של חייל הכרוכה בשירותו הצבאי, או שנערכה במתקן צבאי, בדרך אליו או בדרך ממנו.

 

מטרות

2. מטרת הפקודה לאפשר סיווג תאונות ותקריות בטיחותיות לפי תחומים ולפי רמות חומרה, לשם הפקת נתונים אחידים וברורים, ובין היתר, לצורך איסוף מידע, מינוי וח"ק והפקת לקחים במגמה למנוע מצבים מסוכנים ושגיאות האופייניים למשימות או לפעילויות שבמהלכן נגרמים מאורעות בטיחותיים. כמו כן, מטרת הפקודה להסדיר דיווח בדבר מאורעות בטיחותיים לגופי הבטיחות.

 

כללי

3. מאורע בטיחותי יסווג לפי תחום ראשי ומשני, כמו כן, תיקבע חומרת תוצאת המאורע הבטיחותי.

 

סיווג דיווח לגופי הבטיחות

4. מפקד יחידת רישום, שבמהלך פעילותה נגרם מאורע בטיחותי, יבחן את נסיבותיו ומאפייניו של המאורע הבטיחותי, יסווג את המאורע הבטיחותי בהתאם לסעיפים 14 עד 27 (סיווג ראשי, סיווג משני וסיווג חומרה) וידווח על המאורע הבטיחותי ועל סיווגו לגופי הבטיחות בטלפון או בפקסימיליה או בכל אמצעי קשר אחר שיבטיח את הגעת ההודעה לגופי הבטיחות, בתוך 24 שעות, לכל היותר, ממועד תחילת המאורע הבטיחותי.

5. לא ניתן עוד לקבוע באופן סופי את חומרת המאורע הבטיחותי - ימסור מפקד יחידת הרישום דיווח משלים לעניין החומרה, בסמוך לקביעתה.

6. הדיווח יכלול את הפרטים הבאים:

א. המאורע הבטיחותי - תמצית סיפור המעשה, התאריך, השעה והמקום;

ב. פרטי הנזק והנפגעים (אם היו);

ג. סוג המאורע הבטיחותי על-פי הוראות סעיפים 14 ו- 15 להלן;

ד. סוג סופי לפי חומרת המאורע הבטיחותי, על-פי הוראות סעיפים 16 עד 23 או סעיפים 24 עד 27 להלן.

7. בחירת גוף הבטיחות  אליו יימסר הדיווח תיעשה על-פי תחומי המאורע הבטיחותי כדלהלן:

א. אימונים ותעסוקה מבצעית:

1) ביבשה - למז"י-מבק"א יבשה;

2) באוויר - לח"א-מבק"א;

3) בים - לח"י-ענף הבטיחות.

ב. נשק ותחמושת - למז"י-מבק"א יבשה. דיווח נוסף יימסר למקחש"ר-ענף נשו"ת.

ג. עבודה - לאט"ל-מנהל הבטיחות. דיווח נוסף יימסר למקחש"ר-ענף תו"ן.

ד. דרכים - למבט"ם-ענף הבטיחות בדרכים.

ה. אש - לאט"ל-מנהל הבטיחות. דיווח נוסף יימסר למקחת"ר-מדור כיבוי האש.

8. אם מאורע בטיחותי נוגע ליותר מתחום אחד, יש לדווח אודותיו לכל גופי הבטיחות הנוגעים בדבר, לדוגמה: שריפה במהלך תיקון רק"ם במוצב חודר, תדווח למז"י (מדובר בתעסוקה מבצעית) ולאט"ל (הן משום שמדובר באש והן משום שהשריפה נגרמה במהלך העבודה). מאורע בטיחותי שאינו נוגע לאף אחד מהתחומים המנויים בסעיף 7 לעיל, ידווח למבט"ם.

9. גוף בטיחות שקיבל דיווח על מאורע בטיחותי הנוגע לגופי בטיחות שונים או נוספים, יוודא כי הדיווח יימסר גם להם.

10. גוף בטיחות שקיבל דיווח אודות מאורע בטיחותי יבחן את הסיווג של המאורע הבטיחותי, כפי שבוצע על ידי יחידת הרישום, בהתאם להוראות פקודה זו, ויתקנו במידת הצורך.

11. גוף הבטיחות ידווח למבט"ם על המאורע הבטיחותי ועל סוגו, בתוך 48 שעות, לכל היותר, ואולם אם להערכת גוף הבטיחות מדובר במאורע בטיחותי שסיווגה הסופי של חומרתו יהיה "קשה" - יימסר הדיווח למבט"ם, בתוך 12 שעות, לכל היותר.

12. במקרים שבהם מתעורר ספק לגבי סיווג מאורע בטיחותי, ייקבע הסיווג על ידי מבט"ם לאחר התייעצות עם גופי הבטיחות המתאימים.

13. תאונה נסתיימה במות אדם והתעורר ספק באשר לסיווגה - יכריע ראש אמ"ץ בדבר סוגה של התאונה.

 

הסיווג הראשי

14. הסיווג הראשי הוא סיווג כפול - בהתאם לתחום ולמיקום:

א. "תחום" - תחום המאורע הבטיחותי ייקבע בהתאם למאפייני מהות הפעילות שבמהלכה הוא נגרם. מאורע בטיחותי יסווג לפי אחד מהתחומים דלהלן:

1) "מאורע בטיחותי באימונים" - מאורע בטיחותי שנגרם במהלך אימונים ביבשה, בים או באוויר.

2) "מאורע בטיחותי בתעסוקה מבצעית" - מאורע בטיחותי שנגרם במהלך ביצוע תעסוקה מבצעית ביבשה, בים או באוויר.

3) "מאורע בטיחותי בשעת רגיעה" - מאורע בטיחותי שנגרם במהלך פעילות צבאית, אולם לא נגרם במהלך אימונים או במהלך תעסוקה מבצעית.

4) "מאורע בטיחותי בחופשה" - מאורע בטיחותי שלא נגרם במהלך פעילות צבאית. על אף האמור בסעיף זה, מאורע בטיחותי שנגרם במהלך נסיעה ברכב צבאי, וכן מאורע בטיחותי בנשק ומאורע בטיחותי בתחמושת (כאמור בסעיף 15 להלן) לא ייחשבו כמאורעות בטיחותיים בחופשה, אלא יסווגו כמאורעות בטיחותיים בשעת רגיעה.

ב. "מיקום" - כל מאורע בטיחותי יסווג בהתאם למיקום בו נגרם: יבשה, אוויר או ים.

 

הסיווג המשני

15. הסיווג המשני ייערך לפי הגורם לאירוע הבטיחותי. מאורע בטיחותי יסווג סיווג משני לפי אחד או יותר, מהתחומים שלהלן:

א. "מאורע בטיחותי בנשק" - מאורע בטיחותי שנגרם עקב נשיאתו, אחזקתו השוטפת או תפעולו של    נשק.

ב. "מאורע בטיחותי בתחמושת" - מאורע בטיחותי שנגרם במהלך ייצור, שימוש, אחסון, הובלה, אריזה, שיקום, בדיקה או השמדה של תחמושת ופגיעה על ידי חלקים ממנה או כוויות מהם.

ג. "מאורע בטיחותי באש" - מאורע בטיחותי שנגרם במהלך שימוש בחומרים דליקים, חומרי בעירה במקורות חום, וגרימת כוויות מהם, וכל שריפה או דליקה.

ד. "מאורע בטיחותי בעבודה" - מאורע בטיחותי שנגרם במהלך ביצוע עבודה על ידי חיילים ועל ידי אזרחים עובדי צה"ל.

ה. "מאורע בטיחותי בדרכים" - מאורע בטיחותי שנגרם באחד משני מצבים:

1) מאורע בטיחותי בו היה מעורב רכב צבאי בין בנסיעה ובין בחניה.

2) פגיעה בחייל במהלך פעילות צבאית על ידי רכב, צבאי או אזרחי.

ו. סיווגי משנה נוספים - מאורעות בטיחותיים שנגרמו שלא באחד מהתחומים שלעיל, יש לסווג לסיווגי משנה בעלי משמעות (משחק מסוכן, פגעי מזג אוויר, מעידה של חיילים, נפילה מגובה וכד'). סיווג המשנה חייב להיות משמעותי ופונקציונלי להתבוננות על המאורע הבטיחותי מנקודת מבט בטיחותית מניעתית.

 

סיווג תאונה לפי חומרת הפגיעה

16. קצין רפואה יחידתי, שבמסגרת פעילות יחידתו נגרמה תאונה, יקבע את חומרת הפגיעה של המעורבים בה. אם פונו המעורבים לבית החולים, תירשם קביעת בית החולים באשר לחומרת הפגיעה (חומרת הפגיעה נקבעת על ידי הרופאים, בהתאם להגדרות שבסעיפים 2 עד 5 לפ"מ 38.0102).

17. אלה סוגי חומרת הפגיעה:

א. פגוע קל (ללא אשפוז) - אדם שנפגע בתאונה וטופל על ידי חובש או על ידי רופא בדרג היחידתי (עזרה ראשונה) או שטופל בחדר מיון בבית החולים ושוחרר מבלי שנזקק לאשפוז ארוך מ- 24 שעות.

ב. פגוע קל (שאושפז) - אדם שנפגע בתאונה ושאושפז למשך 24 שעות, לפחות, במצב שהוגדר קל בבית החולים או במתקן האשפוז.

ג. פגוע בינוני - אדם שנפגע בתאונה ושאושפז במצב שהוגדר בינוני בבית החולים.

ד. פגוע קשה או אנוש - אדם שנפגע בתאונה ושאושפז במצב שהוגדר קשה או אנוש בבית החולים.

ה. חלל - אדם שנפגע ושנפטר.

18. חלה הרעה בחומרת הפגיעה - תסווג חומרת הפגיעה בהתאם לדיווח העדכני, למעט במקרה בו חלה החמרה ממצב קל לבינוני ובתוך 24 שעות חלה הטבה.

 

סיווג תאונה לפי חומרת הנזק לרכוש

19. חומרת הנזק לרכוש שנגרם בתאונה תסווג על ידי מפקד יחידת הרישום לפי שלוש דרגות חומרה:

א. "נזק קל" - נזק שניתן לתיקון ביחידת הרישום או כל נזק שאינו עולה על עשרה שיעורים של שכר יסוד טוראי בשירות חובה (להלן - שכר טוראי).

ב. "נזק בינוני" - נזק שמחייב תיקון מחוץ ליחידת הרישום או כל נזק שערכו גבוה מעשרה שיעורים של שכר טוראי ושאינו עולה על שלוש מאות שיעורים של שכר טוראי.

ג. "נזק חמור" - כל נזק המחייב שיקום הרכוש או השבתתו, או נזק שערכו גבוה משלוש מאות שיעורים של שכר טוראי.

 

סיווג סופי של חומרת תאונות

20. הסיווג הסופי של חומרת התאונה ייעשה על ידי מפקד יחידת הרישום, שבמהלך פעילותה נגרמה התאונה, על-פי אחד הערכים המפורטים להלן:

א. מאורע בטיחותי קל;

ב. מאורע בטיחותי בינוני;

ג. מאורע בטיחותי קשה.                                                                                                                                       

21. על מנת לקבוע את חומרת התאונה ישקלל המפקד את חומרת הפגיעה באדם עם חומרת הנזק לרכוש באופן הבא:

א. היו בתאונה מספר נפגעים - תחושב חומרתה לפי רמת הפגיעה החמורה ביותר שנגרמה לאדם.

ב. היו בתאונה נפגעים ונגרם נזק לרכוש - לא תפחת התוצאה המשוקללת מרמת החומרה שנקבעה 
לפגיעה באדם.

ג. בתאונה ללא נפגעים - רשאי המפקד לקבוע כי רמת חומרת התאונה נמוכה ברמה אחת מרמת הנזק
לרכוש שנקבעה על-פי סעיף 19 לעיל.

22. המפקד רשאי להעריך אף את פוטנציאל הפגיעה באדם ואף את הנזק לרכוש כתוצאה מהתאונה, אף אם לא נגרמו בפועל, ולקבוע על-פיהם חומרה גבוהה יותר לתאונה מהאמור בסעיף 21 לעיל.

23. לאחר שסיווג את חומרת התאונה, ידווח על כך המפקד לגוף הבטיחות, כאמור בסעיפים 4 עד 8 לעיל. גוף הבטיחות רשאי, אם הוא סבור כי הדבר נחוץ, להחמיר את רמת הסיווג, אך לא להקל בה. אם החמיר גוף הבטיחות את רמת הסיווג, יודיע על כך למפקד יחידת הרישום.

 

סיווג תקריות בטיחותיות

24. נגרמה תקרית בטיחותית - יקבע מפקד יחידת הרישום שבמהלך פעילותה נגרמה התקרית, את מידת חומרתה,  באמצעות ערכי הסיווג הסופי שמפורטים בסעיף 20 לעיל.

25. מידת החומרה תיקבע על-פי התוצאה הסבירה הצפויה, לו התממשה תאונה, על בסיס פוטנציאל הפגיעה באדם ופוטנציאל הנזק לרכוש.

26. הדיווח אודות התקרית  הבטיחותית יכלול שלושה נתונים:

א. חומרת הפגיעה המסתברת בגוף (אם בכלל);

ב. חומרת  הנזק לרכוש (אם בכלל);

ג. סיווג סופי של חומרת התקרית.

27. לאחר סיווג התקרית, ידווח על כך המפקד לגוף הבטיחות, כאמור בסעיפים 4 עד 8 לעיל. גוף הבטיחות רשאי יהיה, אם סבור כי הדבר נחוץ, להחמיר את רמת הסיווג, אך לא להקל בה. אם החמיר גוף הבטיחות את רמת הסיווג, יודיע על כך למפקד יחידת הרישום.

 

דיוחים נוספים

28. בנוסף לאמור בסעיפים 23 ו- 27 לעיל, על כל מאורע בטיחותי בפיקודים יימסר דיווח לקצין הבטיחות הפיקודי, ועל כל מאורע בטיחותי בזרועות ובחילות יימסר דיווח לגופי הבטיחות החיליים  בהתאם להוראותיהם.

29. פקודה זו מסדירה נוהל מסירת דיווח לגופי בטיחות בלבד, ואין בהוראות פקודה זו לגרוע מכל הוראה אחרת (לדוגמה: חובת דיווח בנושא פציעות ומחלות על-פי פ"מ 38.0102 וחובת דיווח על נזק לרכוש צבאי שגרם אזרח או נזק שנגרם לאזרח על-פי פ"מ 33.0144).