ממצאי הדו"ח הסופי בעקבות תאונת מטוס ה"סנונית"

ממצאי ומסקנות הדו״ח הסופי של צוות תחקיר המומחים, שהוקם בעקבות תאונת מטוס ה"סנונית", הוצגו אמש (שלישי) למפקד חיל האוויר, אלוף עמיקם נורקין. בתאונה, שהתרחשה ב-24 בנובמבר 2020, נהרגו מדריך הטיסה רס"ן (מיל׳) איתי זיידן ז״ל ופרח הטיס רב"ט ליהוא בן-בסה ז״ל. המשפחות השכולות עודכנו בממצאי הדו״ח הסופי וצה״ל ימשיך ללוותן.

צוות המומחים, בראשות אל"ם א׳, הציג למפקד חיל האוויר את ממצאי ומסקנות הדו״ח הסופי, ממנו עולה כי התאונה נגרמה בסבירות גבוהה כתוצאה ממצב טיסה בלתי נשלט בשל הזדקרות, תוך כדי פניה, בגובה נמוך, ממנו לא יכל, או לא הספיק הצוות להיחלץ, לפני הפגיעה בקרקע. יודגש כי הזדקרות היא מצב של הפרעה בזרימת אוויר תקינה לכנף המטוס, באופן שפוגע בכוח העילוי של המטוס ועלול לגרום לגלגול ואובדן גובה.

צוות תחקיר המומחים קבע כי חוסר היכרות עם הסיכון לאובדן שליטה בטיסה בגובה, בעת הזדקרות בפניה במטוס ה"סנונית", לא זוהה במסגרת קליטת המטוס בחיל האוויר ובמהלך שנות שירותו בחיל וכתוצאה מכך, לא הכירו צוותי אוויר בטייסת ולא הוכשרו להתמודדות עם הסיכון. בנוסף היה חוסר במידע בספרות יצרן המטוס בנוגע לתופעת ההזדקרות שהצוות חווה בטיסה זו. צוות התחקיר ציין כי מבדיקה עם מתפעלים אחרים של המטוס בעולם, סיכון זה לא היה מוכר.

עוד הציג צוות התחקיר, כי טיסות בגובה נמוך בוצעו לאורך שנים רבות בטייסת ונתפסו כנדרשות לצורכי מיון והדרכה. חוסר ההיכרות עם התופעה שהתגלתה הוביל להערכת סיכון נמוכה בביצוע התרגיל.

הממצאים מצביעים על כך, שבסבירות גבוהה מאוד התאונה לא נבעה בשל בעיה טכנית והמטוס היה שמיש לאורך כל הטיסה. במסגרת החקירה נחקר ההיבט האחזקתי בחברת "סנונית" במשותף עם החוקר הראשי של משרד התחבורה, שבדק את איכות האחזקה והעמידה בפעולות האחזקה הנדרשות, והתרשמותו הייתה שרמת האחזקה גבוהה. מטוס ה"סנונית" נחשב מטוס אמין ובטיחותי שמשמש את בית הספר לטיסה קרוב ל-20 שנה לצרכי מיון והכשרה ועליו הוכשרו עשרות צוותי אוויר לאורך השנים.

טייסת מיון היא טייסת ייחודית אשר משימתה העיקרית היא לבצע מיון איכותי בשלב ה״מכין״ בקורס הטיס, על ידי צוותי אוויר מיומנים ומנוסים. צוות התחקיר העלה כי נדרש לבצע שינויים בשגרת הטייסת ובאופן התנהלותה כדי לאפשר מיצוי טוב יותר של הניסיון והמקצועיות הרבים שמצויים בקרב אנשיה.

מפקד חיל האוויר קיבל את ממצאי הדו״ח הסופי וקבע כי בסבירות גבוהה הסיבה הישירה לתאונה טמונה בתופעה שלא הייתה מוכרת בעולם ובחיל לאורך כעשרים שנות שירות של המטוס בו, והנחה על ביצוע מספר פעולות, ביניהן: בחינה וביצוע של ניהול סיכונים שיאפשר שולי בטיחות מתאימים בהטסת חניכים בבית הספר לטיסה, התאמת המבנה הארגוני של טייסת המיון לצורכי הטייסת ואתגריה, עדכון הספרות החילית וספרות הטייסת והכשרת צוותי האוויר ללמידה ולהבנה של התופעה שהתגלתה. כמו כן, הנחה לעדכן את המתפעלים השונים בעולם בדבר תוצאות החקירה.

״צוות תחקיר המומחים הפך כל אבן וביצע חקירה מעמיקה ומורכבת על מנת להגיע לסיבה בגינה קרתה בסבירות גבוהה התאונה הקשה", הוסיף מפקד חיל האוויר, אלוף עמיקם נורקין, "לצורך חקירה זו ביצענו מספר טיסות ניסוי בארץ ובחו״ל, על גבי מטוס 'סנונית', שמטרתן הוכחת התופעה האווירודינמית שהתגלתה. כל תאונה היא בת-מניעה והלקחים מתאונה זו יופקו בחיל. אני כואב את כאבן של משפחת זיידן ומשפחת בן-בסה היקרות ונמשיך ללוותן בהמשך הדרך״.